67.- Ventilación nasal

Abril 2015

67.- Ventilación nasal

 

 Dra Ximena Alegría Palazón

 

• El manejo ventilatorio actual, está dirigido a prevenir y minimizar la necesidad de un soporte ventilatorio mecánico prolongado.

• Idealmente si el paciente lo permite, el manejo debiera realizarse con soporte no invasivo desde el nacimiento, permitiendo así evitar los daños provocados por la intubación y reducir las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica.

• El manejo ventilatorio inicial en general, en la mayoría de las unidades de neonatología a nivel mundial, es con NCPAP principalmente.

• A pesar de ser aplicado de la manera más óptima posible, este sistema tiene sus fallas, que en términos globales no es despreciable y bordea un fracaso de tratamiento de aproximadamente un 50 %.

 

Fracasos nCPAP

• Estudios publicados reportan fracasos de NCPAP en las distintas patologías, como se detalla en lo siguiente :

 

NCPAP	FALLA CPAP
SDR	63 % (80%)
Apnea	50 %
Postextubación	40 %

 

• Dado lo anterior, se han investigado otros mecanismos de apoyo ventilatorio que permitan aumentar los beneficios del NCPAP y surge así la ventilación nasal.

• La ventilación nasal, conocida en la literatura con otros nombres, tales como :  

  • Ventilación ciclada no invasiva

  • CPAP ciclado

  • SNIPPV

  • NIPPV

  • PSV no invasivo.

• La Ventilación nasal es un modo ampliamente utilizado y reconocido en la población adulta y pediátrica, debido a sus efectos benéficos, destacando una mejoría de gases, reducción de la FR, reducción del esfuerzo respiratorio y reducción de las fallas post-extubación.

 

Modos de entrega de la ventilación nasal:

• No sincronizado:

  • NIPPV

• Sincronizado:

  • SNIPPV

  • PSV-NI

La ventilación nasal utiliza los siguientes implementos  :

• Ventilador convencional

• Pieza nasal

En caso de ser sincronizada, requerirá los implementos necesarios para esto, destacando los siguientes ventiladores :

• Sechrist : sincroniza a través de un sensor de movimiento de la pared toráxica

• lnfant Star: sincroniza a través de un sensor de movimiento abdominal

• SiPAP, Viasys: sincroniza a través de un sensor de movimiento abdominal

• Giulia: sincroniza a través de un sensor de flujo nasal

Qué setting ventilatorio usar en ventilación nasal:

• Nivel de PEEP:

  • Estudios demuestran beneficios con 5 - 7 cm H20

  • El nivel óptimo no se ha investigado

• Nivel de PIM:

  • 2 - 4 cm > al nivel pre-extubación

  • En caso de no tener antecedentes de intubación, usar un nivel de PIM inicial entre 18 - 22 cm de H20, ajustando el nivel según expansión de la cavidad toráxica.

  • Algunos aparatos tienen limitada la presión máxima, este es el caso del modelo de Viasys, SiPAP A 15 cm H20

  • El nivel óptimo no se ha investigado

• Rangos de FR:

  • Reportes, recomiendan rangos entre 20 - 40 x min

  • Modo asistido controlado o con PS apoya cada ventilación

• Rangos de TI:

  • 0.3 - 0.4

  • Ti más largos podrían optimizar el reclutamiento alveolar pero puede tener riesgo de escape aéreo.

• Niveles de Flujo:

  • No se ha investigado

  • Reportes recomiendan rango entre 8-10 lt x min

  • SiPAP, Viasys:, funciona con flujo variable.

  • Máximo flujo 15 lt x min

Weaning

• Ningún estudio ha comparado estrategias de weaning desde NIPPV

• Según publicaciones, de acuerdo a clínica, gases :

• Se recomienda iniciar el weaning con una reducción de la Fi02, luego continuar con las presiones.

• La FR debe ajustarse según gases, manteniendo niveles de hipercapnia permisiva ( PC02 45 - 55 mm Hg).

Estudios comparativos de NCPAP y ventilación nasal:

• Varias publicaciones en la literatura, han comparado NCPAP con ventilación nasal, ya sea sincronizada o no sincronizada, encontrando beneficios importantes de la ventilación nasal comparado con NCPAP.

• Se describe con el uso de la ventilación nasal un menor esfuerzo respiratorio con una reducida distorsión de la pared toráxica.

• La ventilación nasal parece ser tan bien tolerado y seguro como N-CPAP, induciendo la misma respuesta inflamatoria plasmática.

• Este sistema permite acortar el tiempo de soporte ventilatorio y dependencia de oxígeno, probablemente debido a mejor reclutamiento alveolar.

Conclusiones de Ventilación nasal:

• La ventilación nasal puede ser Sincronizada o No sincronizada

• Puede funcionar con sistemas de flujo contínuo y flujo variable

• Reduce las fallas postextubación

• Reduce la necesidad de intubación

• Reduce apneas

• Mejora la sincronización tóracoabdominal

• Mejora el intercambio gaseoso

• Disminuye requerimientos de 02.

• Falta evidencia disponible que confirme una reducción significativa de la incidencia de displasia broncopulmonar

• La ventilación nasal, sea sincronizada o no sincronizada, no presenta más complicaciones comparado con NCPAP, en relación a perforación intestinal, HIV, trauma nasal, neumotórax.

 

Bibliografía:

1. Bancalari E, Claure N. ADC Fetal Neonatal , Marzo 2013

2. Kirpalani. NEJM 369;7. August 2013

3. Owen L S, Davis P. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2015; 100: F24-F30

4. Claure N. Bancalari E. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2015; 100: F2-F3

5. Base de datos Cochrane 2014